Додаток 4
до Технічного регламенту

Декларація про відповідність (№ XXXX) (*)

1. Обладнання або агрегат, що працює під тиском (виріб, тип, партія або серійний номер)____________________________________________________
2. Найменування та адреса виробника або уповноваженого представника (в разі потреби)_____________________________________________________
3.	Ця декларація про відповідність видана під виключну відповідальність виробника___________________________________________
4.	Об’єкт декларації (ідентифікація обладнання що працює під тиском або агрегата, яка дає змогу забезпечити його простежуваність; за потреби, може включати зображення в разі, коли це потрібно для ідентифікації обладнання):_______________________________________________________
__________________________________________________________________
                                  (опис обладнання, що працює під тиском або агрегата)
____________________________________________________________________________________________________________________________________
                                   (виконана процедура оцінки відповідності)
____________________________________________________________________________________________________________________________________
(для агрегатів опис обладнання, що працює під тиском, з якого складається агрегат, та виконані процедури оцінки відповідності)
5.	Об’єкт декларації відповідає вимогам Технічного регламенту
__________________________________________________________________
6.	Посилання на національні стандарти, включені до переліку національних стандартів, що застосовані або посилання на специфікації, стосовно яких декларується відповідність_______________________________
__________________________________________________________________
7.	В разі потреби, найменування, адреса та ідентифікаційний номер призначеного органу, який провів оцінку відповідності, номер виданого сертифіката, посилання на сертифікат експертизи типу – тип виробництва, сертифікат експертизи типу – тип проекту, сертифікат перевірки проекту або на сертифікат відповідності___________________________________________
__________________________________________________________________
8.	Додаткова інформація______________________________________
Підписано від імені та за дорученням__________________________________
                                                                                                    (місце і дата видачі)
__________________________________________________________________
(прізвище та ініціали, посада)                                                                                                        (підпис)
(в разі потреби, реквізити особи, уповноваженої підписувати декларацію, що має зобов’язальну юридичну силу, за виробника або його уповноваженого представника)
* Виробнику необов'язково надавати номер декларації про відповідність